Kemik iliği nakli lösemi tedavisinde en etkili yöntemdir. Bir hastaya uygulanan sağlıklı bir kemik iliği, hastanın vücudundaki hematopoietik dokuyu eski haline getirir. Ancak ihtiyaç duyulan şey bir kemik iliği bağışçısı - gönüllü olarak karmaşık olmayan bir tıbbi prosedürden geçmek isteyen bir adam. Kemik iliği nakli için endikasyonlar nelerdir? Prosedür nasıl gidiyor? Hangi komplikasyonlar ortaya çıkabilir?

Kemik iliği naklihastane ortamında gerçekleştirilen, hematopoietik kök hücre naklini içeren bir prosedürdür. Görevleri, neoplastik olmayan veya neoplastik bir hastalık sırasında hasar gören hastanın hematopoietik sistemini yeniden inşa etmektir.

Hematopoietik kök hücreler sadece kemik iliğinden elde edilemez, aynı zamanda periferik kan veya göbek kordon kanından da izole edilebilir.

Toplanan hücrelerin orijini nedeniyle 3 tip transplantasyon vardır:

  • otojenik nakil(kök hücre bağışçısı hastanın kendisidir)
  • singeneik transplant(yani, kök hücrelerin donörü hastanın tek yumurta ikizi olduğunda izogenik)
  • allogreft(kök hücre bağışçısı ilgisiz veya akraba bir kişidir, ancak alıcının tek yumurta ikizi değildir)

Kemik iliği nakli: tipler

Nakledilen materyalin kaynağına göre kemik iliği transplantasyonlarının bölünmesi:

OTOJENİK (oto-HSCT, oto-hematopoietik kök hücre nakli)

Bu, miyelosupresif tedavi uygulanmadan, yani kemik iliğini tahrip etmeden önce hastanın kendisinden alınan kendi hematopoietik kök hücrelerinin transplantasyonunu içeren bir işlemdir.

Otogreftin Avantajları:

  • çok yüksek dozlarda kemoterapi veya radyoterapi kullanımı ile miyeloablatif tedavi kullanma imkanı sunar; böyle bir tedavinin etkisi, neoplastik sürecin gerçekleştiği kemik iliğinin tam, geri dönüşü olmayan bir şekilde yok edilmesidir; böyle bir terapi modeli, yüksek dozlara eğilimli koşullarla mücadele eden hastalarda avantajlıdır.sitostatik
  • nakil sonrası düşük ciddi komplikasyon riski; Hastaya daha önce elde edilen kendi kan üreten kök hücreleri nakledildiği için graft versus host hastalığı (GVHD) görülmez
  • hastanın kendi dokuları nakledildiği için nakil reddi riski yoktur
  • transplantasyon sonrası immünsüpresif tedaviye gerek yok
  • alıcıların üst yaş sınırı 70'tir, prosedür için nihai yeterlilik sadece hastanın yaşını değil, aynı zamanda genel durumunu, komorbiditelerin varlığını ve neoplastik hastalığın ilerlemesini de dikkate alır

Otogreftin Dezavantajları:

  • düşük kütleli ve düşük evreli neoplastik tümörleri olan hastalarda kullanılan bir tedavi yöntemi - aksi takdirde nakledilen materyalin neoplastik hücrelerden yetersiz temizlenmesi ve nüksetmeyle sonuçlanabilecek kasıtsız yeniden implantasyon riski vardır. hastalık
  • lösemi (GvL) yanıtına karşı pozitif greft yok
  • tekrarlama riski yüksektir (yaklaşık %45)

İZOJENİK (SENJENİK) TRANSPLACING

Bu prosedür, ikiz kardeşinden hastaya hematopoietik kök hücre nakline dayanmaktadır. Kardeşlerin genetik olarak aynı olması çok önemlidir, yani ikiz gebelikten (homozigot) gelmiş olmalıdırlar.

ALLOJENİK TRANSPLACEMENT (allo-HSCT)

Bu, transplantın hastanın tek yumurta ikizi olmayan bir kişiden geldiği bir prosedürdür. Kök hücre donörü, HLA antijenleri için alıcı ile uyumlu olmalıdır, bunlarla ilgili olabilir veya olmayabilir.

Şu anda, nakillerin büyük çoğunluğu akraba olmayan bağışçılardan toplanan materyaller kullanılarak gerçekleştiriliyor.

Allojenik transplantasyonun avantajları:

  • otogreft gibi hastalıklı kemik iliğinin tamamen yok olmasına neden olacak dozlarda önceki kemo- veya radyoterapötik tedavinin kullanılmasını sağlar
  • sağlıklı bir donörden alınan kemik iliği nakledilir, bu nedenle greft materyalinin neoplastik hücrelerle kontaminasyonu ve hastalığın tekrarlaması riski yoktur
  • lösemi (GvL) yanıtına karşı olumlu bir gref olabilir
  • hafif bir tekrarlama riski var (yaklaşık %10)

Allogreftin Dezavantajları:

  • 60 yaşına kadar olan kişilerde gerçekleştirilir
  • Bir donörden alınan yabancı doku ve hücrelerin transplantasyonu nedeniyle, alıcının organizması yaşamı tehdit eden komplikasyonlar geliştirebilir; prosedür uygulanan hastaların %10-30 kadarı, her şeyden önce, graft versus host hastalığı (GvHD) veya fırsatçı enfeksiyonları içeren advers reaksiyonlar gösterir.
  • uygun bir donör bulmak zor olabilir
  • Yabancı dokuların transplantasyonu nedeniyle reddedilme riski vardır
  • transplantasyon sonrası immünsüpresif tedavi ihtiyacı

Kemik iliği nakli: donör seçimi

Allojenik kemik iliği transplantasyonu için donör seçimi, insan lökosit antijenlerini (HLA) kodlayan birçok geni içeren majör doku uyumluluk kompleksi (MHC) ile ilgilidir.

Doğru donör seçimi işlemin başarısı için çok önemlidir. Aksi takdirde, graft versus host hastalığı (donör hücreler alıcının dokularını yabancı olarak tanır ve yok eder) veya transplantın reddi gibi yaşamı tehdit eden birçok komplikasyon olasılığı yüksektir.

Şunu belirtmekte fayda var:

  • donör ve alıcı arasında kan grubu uyumluluğu gerekli değildir
  • Hematopoetik kök hücre bağışı yapamayacağınız bir yaş sınırı yoktur
  • transplant alıcısı ve donör aynı cinsiyetten olmak zorunda değildir, bir kadının kemik iliğini bir erkeğe nakletmek için herhangi bir kontrendikasyon yoktur ve bunun tersi de

Genellikle kemik iliği bağışçısı ilgili bir kişidir, çoğunlukla hastanın kardeşleridir, çünkü alıcı ile tam HLA uyumluluğu olasılığı en yüksektir.

Alıcı için antijen uyumlu bir aile vericisinin bulunmadığı bir durumda, akraba olmayan bir verici aramaya başlamak gerekir. Bu, hematopoietik hücre bağışlamaya hazır olduklarını beyan eden gönüllülerin küresel kaydı sayesinde mümkündür.

Kemik iliği nakli: donörü prosedür için hazırlamak

Bir donörden kemik iliği almadan önce doktor, kemik iliğinin sağlıklı olduğundan ve vücudunda herhangi bir enfeksiyon veya neoplastik süreç gelişmediğinden emin olmalıdır. Gereksinim yürütmektir:

  • detaylı kan laboratuvar testleri
  • elektrokardiyografik muayene (EKG)
  • göğüs röntgeni
  • karın boşluğunun ultrasonu

Ayrıca, donörde insan immün yetmezlik virüsü (HIV), hepatit virüsü, sitomegalovirüs enfeksiyonu ekarte edilmelidir.(CMV) ve Epstein-Barr virüsü (EBV).

Kemik iliği nakli: hastayı prosedüre hazırlamak

Her tür hematopoietik kök hücre nakli, alıcının bağışıklığını az altan ilaçların kullanılmasını gerektirir, bu nedenle işleme başlamadan önce tüm olası enfeksiyon kaynaklarını ve hastanın genel durumunun iyi olmasını dışlamak önemlidir.

Transplantasyon için yeterlilik, diğerlerinin yanı sıra şunları içermelidir:

  • kesin tümör evresi değerlendirmesi
  • karaciğer ve böbrek fonksiyonlarını değerlendirmek için ayrıntılı laboratuvar testleri yapmak
  • kalp ve akciğer fonksiyon testleri
  • HIV, CMV, EBV ve hepatit enfeksiyonlarını dışlamak için

Takip muayenesi için diş hekimi, jinekolog ve KBB uzmanına gitmeyi unutmayınız.

Kemik iliği nakli: nakil için hücrelerin toplanması

Hematopoietik kök hücreler kemik iliği, periferik kan veya göbek kordonu kanından toplanabilir.

Vericinin kemik iliğinden alınan hücreler, genel anestezi altında ameliyathane koşullarında toplanır.

Prosedür, donör pelvik kemiklerinin (tam olarak posterior, üst iliak omurga) tekrarlayan iğne delinmesinden oluşur.

Kemik iliği alıcısının vücut ağırlığının yaklaşık 15-20 ml / kg'ını alın, yani yaklaşık 1-1.5 litre.

Yalnızca bu miktarda materyal, alıcının iliğinin yeniden yapılandırılması için doğru miktarda kök hücre içerecektir (alıcının vücut ağırlığının 2x106 / kg'ına eşit veya daha fazla).

Kemik iliği nakli: nakil endikasyonları

Avrupa Kan ve İlik Nakli Grubunun tavsiyelerine göre hematopoietik kök hücre nakli için endikasyonlar

Hematopoetik ve lenfatik sistem tümörleri

  • akut miyeloid lösemi
  • akut lenfoblastik lösemi
  • miyelodisplastik sendromlar
  • kronik miyeloid lösemi
  • spontan kemik iliği fibrozu
  • diffüz büyük B hücreli lenfoma
  • Burkitt lenfoması
  • manto hücreli lenfoma
  • foliküler lenfoma
  • kronik lenfositik lösemi
  • T hücreli lenfomalar
  • Hodgkin lenfoma
  • multipl miyelom

Katı tümörler:

  • germ hücreli neoplazmalar
  • berrak hücreli böbrek kanseri
  • nöroblastom
  • yumurtalık kanseri

Kanser olmayan hastalıklar:

  • aplastik anemi
  • gece paroksismal hemoglobinüri
  • Fanconi anemisi
  • Blackfan ve Diamond anemisi
  • talasemi majör
  • orak hücreli anemi
  • doğuştan gelen metabolik bozukluklar
  • otoimmün hastalıklar (sistemik lupus eritematozus, romatoid artrit, karışık bağ dokusu hastalığı)
  • multipl skleroz
  • amiloidoz (amiloidoz)

Oto- ve allotransplantasyon için en yaygın endikasyonlar

AUTO-HSCT için endikasyonlar

  • akut miyeloid lösemi
  • akut lenfoblastik lösemi
  • miyelodisplastik sendromlar

ALLO-HSCT Endikasyonları

  • plazma miyelom
  • nonhodgkin lenfos
  • Hodgkin lenfoma

Kemik iliği nakli: kurs

1. aşama - koşullandırma

Kemik iliği nakli prosedürü, şartlandırma adı verilen yoğun anti-kanser tedavisinin tanıtılmasıyla başlar. Sadece kanser hücrelerini değil, aynı zamanda kemik iliği alıcısının lenfositlerini de yok etmeyi amaçlar, bu da transplantın reddedilmesine neden olabilir.

Kondisyonlama, geri dönüşü olmayan kemik iliği yıkımını indüklemek için alıcıya bu tür yüksek dozlarda kemoterapötik ajanların veya radyoterapi ile kombine kemoterapinin uygulanmasını içerir. Miyeloablatif bir tedavidir.

Bu tedavinin ana komplikasyonları şunları içerir:

  • herhangi bir enfeksiyona karşı az altılmış bağışıklık ve duyarlılık
  • mide bulantısı
  • kusma
  • gastrointestinal mukoza iltihabı
  • kan darbelerinin görünümü
  • saç dökülmesi

Hastaları bir sperm bankasına sperm bırakma ve yumurtaları dondurma olasılığı hakkında bilgilendirmek önemlidir, çünkü bu tür yoğun tedavi doğurganlığın kaybına veya önemli ölçüde azalmasına neden olabilir.

II aşaması - implantasyon

Vericiden toplanan kök hücreler, merkezi bir intravenöz infüzyon şeklinde, yani ameliyathanede kurulan merkezi damarlardan birine bir ponksiyon kullanılarak alıcıya nakledilir.

III aşama - şekil değiştirme sonrası erken dönem

Transfüzyon sonrası erken dönemin tipik bir özelliği pansitopeninin ortaya çıkmasıdır, yani kandaki tüm morfotik elementlerin sayısında azalma - eritrositler, trombositler ve lökositler.

IV aşama - kemik iliği rejenerasyonu

Kemik iliği nakli: komplikasyonlar

Graft versus host hastalığı (GvHD)

  • akut GvHD (aGvHD)

Akut Greft Versus Host HastalığıTransplantasyondan sonraki 100 gün içinde ortaya çıkar. Donör T lenfositlerinin, yani bağışıklık sisteminin hücrelerinin, alıcının dokularına saldırısından kaynaklanır.

Akut GvHD çözülebilir veya kronik hale gelebilir. Bunun nakil sonrası ölümlerin önde gelen nedeni olduğunu belirtmekte fayda var!

HLA uyumlu donörlerin seçimine rağmen, rutin olarak test edilmeyen diğer kromozomlarda kodlanmış birçok antijenik determinant olduğundan GvHD ve erken greft reddi meydana gelebilir.

aGVHD, hastaların yaklaşık %40-70'inde gözlenen nispeten sık görülen bir reaksiyondur, bu nedenle prosedür uygulanan hastaların durumunu sık sık izlemek çok önemlidir.

Erken bir GvHD reaksiyonunun tipik üç karakteristik semptomu tanımlanmıştır:

  • kızarıklık, kabarcıklar, yaygın eritroderma gibi cilt değişiklikleri
  • karaciğer fonksiyon anormallikleri, başlangıçta sadece laboratuvar anormallikleri olarak görülür (artan alkalin fosfataz ve bilirubin seviyeleri)
  • sulu ishal

Akut greft versus host reaksiyonunun önlenmesi, esas olarak HLA sisteminde doku donörünün doğru seçimine dayanır.

  • kronik (cGvHD, kronik GvHD)

Kronik Greft versus Host Hastalığı, hematopoietik kök hücre naklinden 100 günden fazla bir süre sonra ortaya çıkar. İlgili donörlerden alınan allogreft alıcılarının yaklaşık %33'ünde görülür, ancak otolog transplant alıcılarında görülmez.

Donör T hücreleri, alıcının dokularını yabancı olarak tanıdıkları ve onları yok ettikleri için alıcılarda bu yanıtı geliştirmekten sorumludur.

Kronik GvHD hastalığı birçok organı etkiler, semptomlar arasında deri ve mukoz membran değişiklikleri, göz hastalıkları, karaciğer, akciğer hastalıkları ve ayrıca gastrointestinal sistem içindeki patolojiler bulunur.

Kronik GvHD seyrindeki mortalitenin akut GvHD seyrindekinden çok daha düşük olduğunu belirtmekte fayda var. Kronik graft versus host hastalığının sınırlı ve genelleştirilmiş bir formu vardır.

  • Kronik hastalık naklinin alıcıya göre sınıflandırılması

Sınırlı Kronik GvHD
(bir veya her iki kriter)

Sınırlı cilt tutulumu
cGvHD'ye bağlı karaciğer fonksiyon bozukluğu
Genelleştirilmiş kronik GvHD

Genel cilt tutulumu
veya
cGvHD'ye bağlı sınırlı cilt tutulumu ve/veya karaciğer fonksiyon bozukluğu
ve
Karaciğer histopatolojisikronik agresif hepatit, nekroz veya karaciğer sirozunu gösterir
veya
Göz tutulumu (Schirmer testi <5mm)<5mm)
veya
Daha küçük tükürük bezlerinin veya mukozanın tutulumu a biyopsi dudaklar
veya
Herhangi bir hedef organın ele geçirilmesi

Greft ve lösemi (GvL)

Greft - lösemi reaksiyonu, allogreft alıcılarında, yani hematopoietik kök hücreler ilgili veya ilgisiz donörlerden geldiğinde gözlenir.

Alıcının vücudunda kalan kanser hücrelerini tanıyan ve yok eden donörün bağışıklık sistemi hücrelerinin, T lenfositlerinin ve NK hücrelerinin alıcının vücuduna girmesi nedeniyle oluşur.

Mukozit

Gastrointestinal mukoza iltihabı, kemik iliği nakli yapılan hastalarda ameliyat öncesi yoğun kemoterapinin neden olduğu en yaygın komplikasyondur.

Ana semptomlar çoklu ağız ülseri, mide bulantısı, ağrılı karın krampları ve ishaldir. Yutulduğunda şiddetli ağrı olduğu için parenteral beslenmeye başlamak şarttır.

Şiddetli pansitopeni

Kemik iliği nakli yapılan hastalar genellikle tüm periferik kan sayımlarında, yani kırmızı kan hücreleri, lökositler ve trombositlerde azalma olduğunu bildirir. Bu, aşağıdakilerin ortaya çıkmasına neden olabilir:

  • RBC (konsantre kırmızı kan hücreleri) transfüzyonu gerektiren ciddi, yaşamı tehdit eden anemi
  • trombositopeninin derecesine bağlı olarak kendini gösteren kan pıhtılaşma bozuklukları: ekimoz, kanama, burun veya kulaktan kanama
  • sırasıyla antibiyotik tedavisi, antifungal ilaçlar veya antiviral ilaçların uygulanmasını gerektiren ciddi bakteriyel, fungal veya viral enfeksiyonlar

Enfeksiyonlar

Bağışıklığın azalması nedeniyle, kemik iliği kök hücre nakli sonrası kişiler mantar enfeksiyonlarının yanı sıra bakteriyel ve viral enfeksiyonlara karşı daha hassastır. Alıcılarda en sık saptanan patojenler şunları içerir:

  • bakteri: pnömokok,Hemophilus influenzae
  • virüsler: sitomegalovirüs, gruptan virüslerHerpes
  • mantarlar:Candida ,Aspergillus ,Pneumocystis carinii

Nakledilen kemik iliğinin reddi

Kemik iliği nakli reddi, nakil alıcılarında görülen ciddi bir komplikasyondurallojenik, otolog nakil alıcılarında (yoğun tedaviden önce alınan kendi kemik iliğinde) oluşmaz.

Bu, nakledilen hematopoietik kök hücrelerin çoğalmaya ve farklılaşmaya başlamadığı, yani hematopoez sürecinin başlamadığı bir durumdur.

Nakil hastalarının prognozu

Hastalığın relapsları literatürde otogreft alıcılarında allogreft alıcılarına göre çok daha sık bildirilmiştir. Bu muhtemelen, kendi kemik iliği transplantasyonu durumunda, eğitimi çok uygun olan hiçbir graft-versus lösemi reaksiyonunun gözlemlenmemesinden kaynaklanmaktadır.

Kategori:

Kardiyoloji